Согласие
город Оттава, Канада
_________________________ две тысячи двадцать ______________ года

Я,_______(ФИО)_________________, _______________ г. рождения, пол: , место рождения: , гражданство: Российская Федерация, документ, удостоверяющий личность: загранпаспорт гражданина Российской Федерации № , дата выдачи: .  . г., орган, выдавший документ: , проживающий по адресу: Российская Федерация, ,

настоящим даю согласие на выезд моего несовершеннолетнего  
 ____(ФИО)___________, _____________ г. рождения, пол: , место рождения: , гражданство: Российская Федерация, документ, удостоверяющий личность: загранпаспорт гражданина Российской Федерации № , дата выдачи: .  . г., орган, выдавший документ: , проживающего по адресу: Российская Федерация, ,

в страны:_________________(указываются все страны посещения в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира ОК, Указание в согласиях названий, используемых в разговорной речи и использование общих формулировок, является недопустимым)__________________, 

на период с _________ г. по ____________ г. 

в сопровождении ___(ФИО)_____, ___________ г. рождения, гражданство: Российская Федерация, пол: , место рождения: , документ, удостоверяющий личность: загранпаспорт гражданина Российской Федерации № , дата выдачи: .  . г., орган, выдавший документ: , проживающего по адресу: Российская Федерация, .

В соответствии со статьей 22 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» возлагаю на сопровождающего ответственность за жизнь и здоровье ребенка, обязанность по защите его прав и законных интересов, в том числе по вопросу медицинского вмешательства в случае необходимости.

Усыновление (удочерение) или задержка ребенка в странах: , не предусмотрены.

Подпись:				
	                 (фамилия имя отчество полностью)		       (подпись)